【2019年1月5号剖宫产】COVID |剖宫产与学龄前儿童感觉统合失调的前瞻性队列研究 |国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见 |

深化公立医院改革,推进现代医院管理制度建设,经国务院,现加强三级公立医院绩效考核工作提出以下意见。

习近平时代中国特色社会主义思想指导,全面贯彻党十九和十九二中、三中全会精神,实施中国战略,建立健全基本医疗卫生制度,加强和完善公立医院管理,坚持公益性,调动积极性,引导三级公立医院功能定位,提高医疗服务质量和效率,推进分级诊疗制度建设,人民群众提供高质量医疗服务。

坚持公益性导向,提高医疗服务效率。满足人民群众需求出发点和立足点,服务深化医药卫生体制改革全局。改革完善公立医院运行机制和医务人员激励机制,实现社会效益和经济效益、当前业绩和运营、保持和持续创新相结合。强化绩效考核导向,推动医院公益性,实现预算绩效管理一体化,提高医疗服务能力和运行效率。

坚持属地化管理,做好国家顶层设计。国家制定统一标准、关键指标、体系架构和实现路径,以点带面,抓住重点,考核,形成医院管理提升动力机制。各省份属地化管理原则,结合经济社会发展水平,类别医疗机构设置指标和权重,提升考核针对性和精准度。

坚持信息化支撑,确保结果客观。加强信息系统建设,提高绩效考核数据信息准确性,保证关键数据信息自动生成、不可更改,确保绩效考核结果客观。医学规律和行业特点,发挥数据优势,强化考核数据分析应用,提升医院科学管理水平。

绩效考核,推动三级公立医院发展方式上规模扩张型转向质量效益型,管理模式上粗放行政化管理转向全方位绩效管理,促进收入分配科学、公平,实现效率提高和质量提升,促进公立医院综合改革政策落地见效。2019年,全国启动三级公立医院绩效考核工作,绩效考核指标体系、标准化支撑体系、国家级和省级绩效考核信息系统建立,探索建立绩效考核结果运用机制。到2020年,基本建立完善三级公立医院绩效考核体系,三级公立医院功能定位,内部管理更加规范,医疗服务整体效率提升,分级诊疗制度完善。

三级公立医院绩效考核指标体系医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个方面指标构成。国家制定《三级公立医院绩效考核指标》(见附件)供各地使用,同时确定部分指标作为国家监测指标。各地可以结合实际,补充承担政府指令性任务部分绩效考核指标。

(一)医疗质量。提供高质量医疗服务是三级公立医院核心任务。医疗质量控制、合理用药、检查检验同质化指标,考核医院医疗质量和医疗安全。代表性单病种质量控制指标,考核医院重点病种、关键技术医疗质量和医疗安全情况。预约诊疗、门急诊服务、患者等待时间指标,考核医院改善医疗服务效果。

3例患者早孕(例1)、中孕(例2)、晚孕(例3)各1例,例1和例3COVID-19普通型,例2COVID-19重型;咳嗽、发热、、肺部影像学改变主要表现,例1、例3实验室检查提示白细胞计数、淋巴细胞百分比无变化,炎症指标如C反应蛋白、红细胞沉降率、IL-6、IL-10升高,例2淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比明显降低,炎症因子水平升高。3例患者抗病毒、止咳、吸氧综合治疗,其中例2使用糖皮质激素和丙种球蛋白调节免疫治疗,例3使用糖皮质激素,符合出院标准。例1出院后选择终止妊娠;例2无产科并发症选择继续妊娠;例3因胎心监护行剖宫产终止妊娠,母胎情况。

(二)运营效率。运营效率体现医院精细化管理水平,是实现医院科学管理关键。人力资源配比和人员负荷指标考核医疗资源利用效率。经济管理指标考核医院经济运行管理情况。通过考核收支结构指标间接反映政府办医责任情况和医院医疗收入结构合理性,推动实现收支平衡、略有结余,体现医务人员技术劳务价值目标。通过考核门诊和住院患者次费用变化,衡量医院主动控制费用不合理增长情况。

(三)持续发展。人才队伍建设教学科研能力体现医院持续发展能力,是反映三级公立医院创新发展和持续运行指标。主要人才结构指标考核医务人员稳定性,科研成果临床转化指标考核医院创新支撑能力,技术应用指标考核医院引领发展和持续运行情况,公共信用综合评价等级指标考核医院信用建设。

(四)满意度评价。医院满意度患者满意度和医务人员满意度两部分组成。患者满意度是三级公立医院社会效益体现,提高医务人员满意度是医院提供高质量医疗服务保障。门诊患者、住院患者和医务人员满意度评价,衡量患者获得感及医务人员积极性。

(一)提高病案首页质量。三级公立医院要加强电子病历核心医院信息化建设,国家统一规定规范填写病案首页,加强临床数据标准化、规范化管理。各地要加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理,确保考核数据客观。

(二)统一编码和术语集。2019年3月底前,国家卫生委推行全国统一疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集。国家中医药局印发全国统一中医病证分类代码和中医名词术语集。2019年8月底前,各地组织三级公立医院完成电子病历编码和术语转换工作,全面启用全国统一疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语。

(三)完善满意度调查平台。国家建立公立医院满意度管理制度,满意度调查结果,不断完善公立医院建设、发展和管理工作。2019年3月底前,全国三级公立医院全部纳入国家卫生委满意度调查平台。各地要应用国家卫生委满意度调查平台,调查结果纳入三级公立医院绩效考核。

三级公立医院绩效考核工作年度实施,考核数据时间节点上一年度1月12月。2019年12月底前完成第一次全国三级公立医院绩效考核工作。2020年起,每年2月底前各省份完成辖区内三级公立医院绩效考核工作,3月底前国家卫生委完成国家监测指标分析工作。

(一)医院自查自评。各三级公立医院绩效考核指标体系,2019年9月底前,完成上一年度医院绩效情况分析评估,将上一年度病案首页信息、年度财务报表及其他绩效考核指标所需数据上传国家和省级绩效考核信息系统,形成绩效考核数据。绩效考核指标和自评结果,医院调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案,实现外部绩效考核引导内部绩效考核,推动医院科学管理。2020年起,每年1月底前完成上述工作。

(二)省级年度考核。各省份2019年11月底前完成辖区内三级公立医院绩效考核工作,考核结果反馈医院,及时方式社会公布,并报送国家卫生委。2020年起,每年2月底前完成上述工作。

(三)国家监测分析。国家卫生委于2019年12月底前完成国家监测指标分析,并及时方式社会公布。2020年起,国家卫生委每年3月底前完成上述工作。

(一)切实加强组织领导。各地要充分认识做好三级公立医院绩效考核工作意义,充分发挥绩效考核“指挥棒”作用,促进公立医院主动加强和改进医院管理,加强内涵建设,推动公立医院综合改革和分级诊疗制度建设落地见效。要强化组织领导,财政、发展改革、教育、人力资源社会保障、卫生、医保、中医药部门要建立协调推进机制,及时出台政策措施,确保绩效考核工作落到实处。2019年6月底前各省份要出台实施方案。

(二)明确部门职责分工。各地可以指定部门或机构代表公立医院举办方和出资人,三级公立医院实施绩效考核。国家卫生委及其他国务院部门、行业所属或者管理三级公立医院,大学附属三级公立医院,参加属地绩效考核。卫生行政部门监督指导三级公立医院病案首页、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语“四统一”要求,加强质量控制,建设绩效考核信息系统。财政、发展改革、教育、人力资源社会保障、卫生、医保、中医药、组织部门研究建立绩效考核结果应用机制,财政和医保部门结合绩效考核结果,调整完善政府投入和医保政策。国家中医药局负责组织实施三级公立中医医院绩效考核工作。

(三)充分运用考核结果。各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制,形成部门工作合力,强化绩效考核结果应用,绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整重要依据,同时医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员参考。

(四)形成改革发展合力。各地、各有关部门要绩效考核作为推动深化医改政策落地、改革政策传导医院和医务人员抓手,深化改革破解体制机制问题。按规定政府符合区域卫生规划公立医院投入政策,指导地方甄别基础上化解符合条件公立医院长期债务。公立医院薪酬制度改革政策。规范推进医联体建设,三级公立医院带动基层医疗服务能力提升。大力推进信息化建设,鼓励探索应用疾病诊断相关分组开展医院管理。切实加强综合监管,使监管年度绩效考核互补,形成推动公立医院改革发展合力。

(五)做好督导总结宣传。国家卫生委要会同相关部门,职责分工加强各地三级公立医院绩效考核工作指导和监督。要及时总结经验、挖掘典型,结合各地实际不断完善三级公立医院绩效考核指标体系,同时推开所有医疗机构绩效考核,适时启动区域医疗服务体系绩效考核工作。要坚持科学考核,注意方式方法,避免增加基层负担。要加强宣传引导,三级公立医院绩效考核和医院发展营造社会舆论环境。各地工作进展情况要定期报告国务院深化医药卫生体制改革领导小组。

392名5岁儿童完成了学龄前儿童感觉统合能力测评随访,其中阴道分娩100名(25.5%),剖宫产分娩292名(74.5%)。剖宫产组和阴道分娩组儿童出生体重和母亲受教育程度差异有统计学意义(P<0.05),其余指标两组差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

妊娠合并COVID-19患者经积极治疗可以痊愈,母胎结局,但子代影响需研究。

The clinical data of 3 pregnant women with COVID-19 admitted to the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine from January 19 to February 10, 2020 were retrospectively analyzed.

There was one case in the first-trimester pregnancy (case 1), one in the second-trimester pregnancy (case 2) and one in third-trimester pregnancy (case 3). Cough, fever, fatigue, lung imaging changes were the main manifestations. The white cell count, lymphocyte percentage had no significantly changes in case 1 and case 3, while the levels of C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), IL-6 and IL-10 elevated. The lymphocyte count and lymphocyte percentage decreased and the inflammatory indicators significantly increased in case 2. All patients were treated with antiviral, antitussive, oxygen inhalation; case 3 received glucocorticoids, case 2 with severe illness received glucocorticoids and additionally gamma globulin. All three cases were cured and discharged. Case 1 with early pregnancy chose to terminate pregnancy after discharge; case 2 chose to continue pregnancy without obstetric complications; and case 3 had cesarean section delivery due to abnormal fetal heart monitoring.

The report shows that COVID-19 in pregnancy women could be cured with active treatment, and the maternal and fetal outcomes can be satisfactory.

自2019年12月以来,2019冠状病毒病(coronavirus disease 2019,COVID-19)武汉中心暴发并蔓延全国。理论上讲,孕妇是COVID-19感人群,而且感染,发展为重型。有研究表明,妊娠合并COVID-19患者进行管理,且COVID-19妊娠结局可能产生不良影响
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1]
。此次疫情中,浙江大学医学院附属第一医院(以下简称“浙大一院”)收治妊娠合并COVID-19患者3例,母胎结局。了解COVID-19孕产妇和胎儿影响,本文浙大一院收治妊娠合并COVID-19患者进行回顾性分析。本研究符合赫尔辛基宣言原则。

2020年1月19日2月10日,浙大一院共收治COVID-19孕妇3例,年龄30~38岁,发病孕周6周(例1)、25周(例2)、35周(例3),经产妇,其中例2及例3有剖宫产史。《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案(试行第六版)》
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2]
,例2重型,其余普通型。

3例患者有COVID-19确诊患者密切接触史。例1居住杭州,朋友武汉出差回来与其聚餐一次,朋友确诊COVID-19,患者聚餐后6 d出现发热伴干咳症状;例2居住武汉,父母、丈夫先后确诊,患者入院前8 d出现、咳嗽症状,后出现发热、胸闷;例3公婆居住武汉,来浙江探亲,患者及其丈夫密切接触,后患者公婆及丈夫先后确诊,患者20 d后出现发热症状。

患者体温37.5~38.3 ℃,发热持续时间3、6、2 d,发热时有寒战、肌肉酸痛;例1有腹泻症状,住院期间出现恶心、呕吐;例2入院时有胸闷伴,静息状态下氧饱和度92 %,氧合指数275 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),属重型。

例1入院时白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比;例2入院时白细胞计数正常范围,中性粒细胞百分比增加,淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比降低;例3入院时白细胞计数、淋巴细胞百分比正常范围,中性粒细胞百分比增加。3例患者入院时C反应蛋白、红细胞沉降率、IL-6、IL-10程度增加,例2。未吸氧状态下,例2氧分压及氧合指数明显降低。3例患者无肝肾功能损害。(
表 1)

3例患者肺部CT表现为程度片状、斑片状浸润性阴影,累及双肺,其中例2呈弥漫性浸润(
图 1)。例1病程第10天肺部病灶开始吸收,第16天符合出院标准出院,肺部影像基本恢复正常;例2病程第14天肺部病灶开始吸收,病程第21天完全,但符合出院标准出院;例3病程第9天肺部病灶开始吸收,病程第14天出院时肺部CT基本恢复正常。

A、B:例1患者入院时CT检查示双肺散斑块状磨玻璃影,双肺纹理;C、D:例2患者入院时CT检查示双肺弥漫性絮片状高密度影,小叶间隔增,部分呈亚实性改变;E、F:例3患者入院时CT检查示双肺散斑块状磨玻璃影,靠近胸膜,双肺纹理增.COVID-19:2019冠状病毒病.

3例患者入院后采用抗病毒治疗,其中例2使用糖皮质激素和丙种球蛋白调节免疫,例3使用糖皮质激素治疗,3例患者予鼻导管吸氧,发生缺氧(
表 2)。例1病程第10天出现恶心、呕吐,考虑妊娠反应,予甲氧氯普胺、复方异丙嗪片止吐治疗,出现腹痛、阴道流血先兆流产症状,超声提示胚芽生长基本,病程第12天首次痰液病毒核酸检测阴性,病程第16天予出院,后居家隔离14 d后选择人工流产终止妊娠;例2病程中出现产科并发症,超声检查提示胎儿生长发育,病程第16天首次痰液病毒核酸检测阴性,病程第23天出院,出院后选择继续妊娠;例3病程第4天出现宫缩伴子宫下段疤痕压痛,行胎心监护示基线由140次/min下降100次/min,有反应型,急诊行剖宫产术终止妊娠,手术顺利,新生儿1、5、10 min Apgar评分9、10、10分,出生体质量2670 g,术中羊水、脐带、胎盘未见异常。术后予头孢哌酮/舒巴坦预防感染,手术当天首次痰液病毒核酸检测阴性,羊水、脐血、胎盘病毒核酸检测阴性,新生儿术后3 d咽拭子病毒核酸检测阴性,术后1~5 d乳汁病毒核酸检测阴性,病程第14天出院,出院后选择母乳喂养。

阿比多尔200 mg口服,3次/d,共8 d; 洛匹那韦/利托那韦160 mg/40 mg口服,2次/d,共8 d

持续鼻导管吸氧3 L/min,共8 d

洛匹那韦/利托那韦160 mg/40 mg口服,2次/d,共12 d

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国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见

三例妊娠合并2019冠状病毒病(COVID

首次甲泼尼龙80 mg静脉滴注,1次/d
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丙种球蛋白20 g静脉滴注,1次/d,共5 d

持续鼻导管吸氧3 L/min,共16 d

采用前瞻性队列研究,评价剖宫产学龄前儿童感觉统合失调关联。

依托上海交通大学医学院附属新华医院和附属国际和平妇幼保健院2012年建立多中心母婴队列,2017年采用儿童感觉统合能力发展评定量表,前庭、触觉防御和本体觉3个维度评价392名学龄前儿童感觉统合功能。剖宫产出生暴露因素,阴道分娩者作为对照组。采用多因素logistic回归分析评估剖宫产感觉统合各维度失调关联。

学龄前儿童感觉统合失调率为21.9%(86/392),前庭、触觉防御和本体觉失调率5.9%(23/392)、5.4%(21/392)和15.1%(59/392)。调整母亲分娩年龄、母亲受教育程度及儿童出生情况因素后,剖宫产儿童发生本体觉失调风险性增加(RR=4.16,95%CI:1.41~12.30,P<0.05)。性别分层分析发现,剖宫产男童本体觉失调发生风险高于阴道分娩男童(RR=5.75,95%CI:1.26~26.40,P<0.05)。

剖宫产能增加学龄前儿童本体觉失调发生风险,是男童影响。

Cesarean section can significantly increase the risk of proprioceptive disorder in preschool children, especially in boys.

感觉统合失调(sensory integration dysfunction)是指感觉信息无法中枢神经系统得到整合,致使机体不能做出应答一类神经功能障碍,认知能力降低、适应力下降、学习困难、交往障碍主要表现,成为影响儿童身心健康发展因素[1-2]。国内沈茜[3]报道,学龄前儿童感觉统合失调率达38.28%。因此,寻找儿童生命早期感觉统合失调危险因素,早期预防和干预具有意义。研究认为,围生期因素会影响儿童感觉统合功能发育,其中分娩方式儿童感觉统合失调关联引起学者关注[4]。2017年JAMA一篇报告显示,2014年中国剖宫产率达34.9%[5]。国内既往研究剖宫产学龄前儿童感觉统合功能关联结论并不一致[6-7],且多数横断面或病例研究,多未调整因素。本研究旨在前瞻性队列研究,探索剖宫产学龄前儿童感觉统合失调影响,疾病一级预防和早期干预工作提供科学依据。

上海交通大学医学院附属新华医院和附属国际和平妇幼保健院2012年6月建立一项多中心前瞻性母婴队列人群研究对象,剖宫产出生暴露因素(剖宫产组),阴道分娩者对照组。

招募对象纳入标准:(1)孕妇或其配偶上海地区居住2年以上,并计划定居;(2)进行了常规孕期产检;(3)单胎、活产;(4)孕妇及其配偶患高血压、甲状腺功能疾病、艾滋病及感染性疾病疾病。排除标准:产妇拒绝参加本研究。

共有1 058名产妇参与了该队列研究。2017年7月开展其子代5周岁儿童感觉统合能力测试评估,其中743名儿童完成了5岁随访,排除分娩方式、性别和感觉统合能力测试数据缺失儿童,392名学龄前儿童纳入分析,其中男童203名,女童189名。本研究获得上海市新华医院伦理委员会批准(伦理审批号:XHEC-C-2012-003),入组儿童监护人签署知情同意书后进入研究。

采用儿童感觉统合能力发展评定量表(父母表)儿童感觉统合能力进行评估。该量表共有58个条目,包括前庭、触觉防御、本体感受、学习基本能力及大年龄问题5个维度[8]。“、很少、有时、、总是”5个等级进行评定,每个维度原始分数转化标准分,标准分低于40分则评定该维度感觉统合功能失调。此量表国内标准化,具有信效度[8]。经过培训专业儿保科医生家长讲解量表后协助父母填写。此次调查5岁学龄前儿童,包括学习基本能力和大年龄问题这两个维度。

问卷调查和病史摘抄获得暴露和因素数据。暴露变量即分娩方式,产科入院分娩病历记录收集相关信息,分娩方式定义剖宫产和阴道分娩。自行编制母婴基本情况调查表,采集包括家庭基本情况、母亲围生期情况及儿童基本情况信息。控制可能影响剖宫产儿童感觉统合失调关联因素,可能危险因素纳入分析,包括母亲分娩年龄、母亲受教育程度、产次、妊娠高血压、妊娠糖尿病、家庭年收入及儿童出生胎龄、出生体重、性别、生后5 min Apgar评分。

采用SAS 9.2版本统计软件进行数据处理分析。计数资料例数、百分比(%)表示,组间采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法检验。采用logistic回归模型分析剖宫产感觉统合各维度失调危险度(relative risk,RR)及95%置信区间(confidence interval,CI)。同时采用该模型儿童性别、出生胎龄、出生体重、家庭年收入、母亲分娩年龄、产次、母亲受教育程度、妊娠高血压和妊娠糖尿病因素进行调整,并计算校正后RR(95%CI)值。地阐明剖宫产性别儿童感觉统合各维度失调关联,性别进行了分层分析。P <0.05 差异有统计学意义。

392名5岁儿童完成了学龄前儿童感觉统合能力测评随访,其中阴道分娩100名(25.5%),剖宫产分娩292名(74.5%)。剖宫产组和阴道分娩组儿童出生体重和母亲受教育程度差异有统计学意义(P<0.05),其余指标两组差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

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剖宫产与学龄前儿童感觉统合失调的前瞻性队列研究

全面“二孩”政策下孕产妇健康管理对策研究

学龄前儿童感觉统合失调率为21.9%(86/392),其中3个维度失调率:前庭5.9%(23/392),触觉防御5.4%(21/392),本体觉15.1%(59/392)。剖宫产组和阴道分娩组前庭和触觉防御失调风险性差异无统计学意义(P>0.05)。调整了儿童性别、出生胎龄、出生体重、家庭年收入、母亲分娩年龄、产次、母亲受教育程度、妊娠高血压和妊娠糖尿病这几项因素后,两者差异无统计学意义(P>0.05)。但阴道分娩组相比,剖宫产组发生本体觉失调风险增加(P<0.05);调整以上因素后,其发病风险阴道分娩组4.16倍(95%CI:1.41~12.30,P<0.05)。见表2。

注:a 调整因素包括儿童性别、出生胎龄、出生体重、家庭年收入、母亲分娩年龄、产次、母亲受教育程度、妊娠高血压和妊娠糖尿病。由于只有极少数母亲报告怀孕期间饮酒或吸烟,因此母亲饮酒和吸烟情况包括多因素回归模型中。另外,由于所有儿童出生后5 min Apgar评分≥7分,因此作为因素纳入多元logistic回归模型。各维度RR计算阴道分娩参照。*
P<0.05。

全面分析“二孩”政策实施前后,剖宫产率以及剖宫产指征变化趋势,研究选取江苏省某省级妇幼保健院全面“二孩”政策实施前后(2014年1月1日2019年12月31日)34528例住院孕产妇分娩临床资料,回顾性分析住院孕产妇剖宫产率、剖宫产指征构成,及其变化趋势, 并利用问卷调查了解政策实施前后孕产妇分娩方式认知程度变化,分析引起剖宫产率变化影响因素。结果显示,实施全面“二孩”政策后,该院剖宫产率下降。剖宫产指征中瘢痕子宫、妊娠合并症和并发症、前置胎盘及前置血管比例上升;骨盆、头盆称、胎儿、社会因素、儿及其他指征比例下降,差异有统计学意义。孕产妇分娩方式认知程度呈上升趋势。剖宫产指征和剖宫产率变化趋势,分析科室和医院采取有效管理措施,监测安全住院分娩数据、促进医院医疗质量提升、提高孕产妇管理水平、优化卫生政策提供循证。

剖宫产是处理分娩、危妊娠,挽救孕产妇、围产儿生命手段,程度上降低了孕产妇和围产儿死亡率。世界卫生组织(world health organization,WHO)建议任何一个地区剖宫产率不应超过15%,然而文献显示,20世纪80年代以后我国剖宫产率上升,国内大部分地区剖宫产率超过40%,个别地区上升80%以上[1]。剖宫产成为我国公共卫生问题。2016年1月1日我国全面实施“二孩”政策,生育需求释放,生育人群结构发生改变,高龄、危、有剖宫产史孕产妇比例明显增加,特别是剖宫产后二胎生育、妊娠合并症增加了孕产妇死亡风险。高龄及瘢痕子宫孕产妇增多,增加了妊娠并发症和合并症发生风险,这些重症患者救治不仅需要医疗保健机构具有抢救流程,需要医务人员和团队具有快速反应和及时救治能力。因此,加大孕产妇重症临床救治培训力度,切实保障我国高龄及危孕产妇安全迫在眉睫,孕产妇安全保障形势。本研究选取“二孩”政策实施前后某省级妇幼保健院住院孕产妇病历资料进行回顾性分析,旨在了解政策实施前后剖宫产率、剖宫产指征变化,并探究其趋势,医院管理部门监测安全住院分娩数据、促进医院医疗质量提升、提高孕产妇管理水平,卫生行政部门优化卫生政策提供循证。

选取2014年1月1日—2019年12月31日,某妇幼保健院住院分娩34 528例孕产妇临床资料。政策实施前分娩孕产妇作为第一组(2014年1月1日—2015年12月31日),政策实施后两年 (2016年1月1日—2017年12月31日)分娩孕产妇作为第二组,政策实施后四年(2018年1月1日— 2019年12月31日)分娩孕产妇作为第三组进行。回顾性分析实施“二孩”政策前后医院剖宫产率、剖宫产指征构成变化。同时,编制统一调查问卷2014年、2016年和2019年孕产妇分娩认知情况进行调查。已有文献或数据,剖宫产率估计42%,考虑置信度95%、P值估计相对误差超过10%时,计算得出样本量528。采用抽样调查方式,每个时期研究对象住院编号排序,生成种子数,每个时期选择176例,选择分娩方式意愿和相关知识知晓程度进行调查。

国际疾病分类第10版(ICD⁃10)编码调出病案首页信息,孕产妇年龄、文化程度、孕产史、分娩记录、剖宫产医学指征、产后出血量和新生儿情况进行回顾性统计学分析。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布“剖宫产手术专家共识”分类统计剖宫产指征[2]。①胎儿:包括胎动减少、胎心监护;②头盆称:包括头浮、产程停滞或进展欠佳;③瘢痕子宫:既往有剖宫产史或行子宫肌瘤剔除史;④胎位:臀位或横位;⑤前置胎盘及前置血管;⑥双胎或多胎妊娠;⑦胎盘剥;⑧骨盆:包括漏斗骨盆或中骨盆;⑨妊娠合并症:如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症;⑩儿;⑪ 社会因素,即非临床因素,指充分试产或孕妇及家属要求行剖宫产术,包括心理上担忧害怕、选择良辰吉时、试管婴儿、高龄初产手术指征;⑫ 其他,包括产道畸形、外阴疾病、生殖道感染性疾病及妊娠合并肿瘤。若产妇同时存在多个指征,统计时纳入第一指征。利用问卷调查孕产妇选择分娩方式意愿和原因,分娩方式相关知识知晓情况。

经产妇率、高龄产妇率、危妊娠率、危重孕产妇率和外埠转入危重孕产妇率指标,采用χ2 检验进行三组间(政策实施前两年、政策实施后两年、政策实施后四年),并进行两两,采用Bon⁃ferroni法校正多重检验水准。2014年、2016年和2019年三组间孕产妇基本特征时,连续性资料(年龄)组间采用方差分析,分类资料(文化程度、住址分布、家庭月收入、选择分娩方式意愿和原因)采用χ2 检验。年份间分娩认知情况进行χ2 检验并知晓率进行χ2 趋势检验。

问卷调查数据经EpiData3.1软件双录入,并经双份和逻辑核查质控流程确认无误后,锁定数据库。利用SPSS26.0统计软件进行统计分析。 P<0.05表示差异有统计学意义。

研究对象年龄15~59岁,孕周27+1~43周。政策实施前合计孕产妇8 381例;政策实施后两年合计13 607例,增长了62.36%;政策实施后四年合计12 530例,相比政策实施前增长了49.50%。政策实施前孕产妇年龄16~49岁,平均年龄28.84岁;政策实施后两年孕产妇年龄16~50岁,平均年龄29.96岁,平均年龄增长1.12岁;政策实施后四年孕产妇年龄15~59岁,平均年龄30.10岁,前两年增长0.14岁。高龄产妇数1 185例(14.14%)增加政策实施后两年2 458例(18.06%)和四年2 170例 (17.32%);经产妇数2 644例(31.55%)增加4 973例(36.55%)和4 541例(36.24%)。政策实施前后差异具有统计学意义(P<0.05),但政策实施后两年和四年差异无统计学意义(P>0.05)。政策实施前,危妊娠孕产妇4 227例(50.44%),危重孕产妇253例(3.02%),其中外埠转入危重孕产妇占68.38%; 政策实施后两年,危妊娠孕产妇上升7 041例 (51.75%),危重孕产妇481例(3.53%),外埠转入率为77.75%;政策实施后四年,危妊娠上升8 484例 (67.71%),危重孕产妇563例(4.49%),外埠转入率为79.75%,政策实施后危妊娠和危重孕产妇比例上升,外埠转入危重孕产妇比例增加,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

2014年、2016年和2019年孕产妇分娩认知情况进行问卷调查,发放528份问卷,收回问卷528份,回收率100%。2014年、2016年、 2019年调查对象年龄分布26~30岁,占每年调查对象64.77%、60.80%、67.05%;文化程度构成本科及以上占首位,其次高中或专科,初中及以下;家庭月收入构成占首位>10 000元;家庭居住地构成城镇高于农村;孕前检查有合并症或并发症孕产妇占大部分(表2)。

政策实施前,a P <0.05;政策实施后两年,b P <0.05。

政策实施前剖宫产数3 979例(47.48%),政策实施后两年剖宫产数5 474例(40.23%),政策实施后四年剖宫产数5 423例(43.28%);政策实施前顺产数4 402例(52.52%),政策实施后两年顺产数8 133例(59.77%),政策实施后四年顺产数7 107例 (56.72%)。政策实施后两年,剖宫产率下降7.25%,政策实施后四年,剖宫产实施后两年上升了3.05%。政策实施后两年和四年剖宫产率政策实施前相比,差异有统计学意义(P<0.001)。

政策实施前后各类剖宫产医学指征发生率,发现剖宫产指征有所变化。政策实施后两年,瘢痕子宫、合并症和并发症、前置胎盘及前置血管指征上升,27.14%、11.86%、 4.37%上升33.56%、17.59%、6.59%,差异有统计学意义(P<0.001)。骨盆、头盆称、胎儿、社会因素、儿及其他指征比例降低,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

孕产妇选择分娩方式意愿调查结果发现,2014年有51.14%(90/176)孕产妇选择顺产,原因排在前三是顺产婴儿抵抗力、,有利于产后恢复,以及生产费用较;2016年有61.93%(109/176) 孕产妇选择了顺产,原因排在前三是婴儿抵抗力、,有利于产后恢复,以及产后并发症; 2019年有57.95%(102/176)孕产妇选择了顺产,原因排在前三是有利于产后恢复,产后并发症,有利于母乳喂养。其中,产后并发症和有利于母乳喂养三组间差异具有统计学意义(P< 0.001),可以发现受到全面“二孩”政策影响,孕妇看重顺产产后并发症和母乳喂养方面。2014年倾向于选择剖宫产孕产妇,社会因素占主要地位;2016年大多是因为有妊娠合并症、不能承受试产失败风险,或是有剖宫产指征;2019年大多是因为有剖宫产指征和妊娠合并症而不可避免地选择剖宫产。其中社会因素(不能忍受疼痛、剖宫产安全、技术)、有剖宫产指征三组间差异具有统计学意义(P<0.001),说明孕产妇倾向于因为符合剖宫产指标而选择剖宫产,而地因为疼痛社会原因去选择剖宫产(表4)。

孕产妇分娩方式相关知识共5个条目,2014— 2019年,孕产妇顺产、妊娠合并症和并发症、剖宫产产后注意事项、剖宫产妊娠分娩影响、剖宫产后妊娠最佳时间知晓率呈上升趋势(表5)。

保障孕产妇安全,应做到分娩和剖宫产有机结合,既不要滥用剖宫产术,不能错过剖宫产最佳时机。医院医务管理部门应积极采取措施,指导科室合理掌握剖宫产指征、降低剖宫产率、做好孕产妇管理。

研究数据显示,政策实施后两年,孕产妇总数、经产妇及高龄产妇比例明显增加;政策实施后四年,孕产妇总数、经产妇及高龄产妇比例较两年前略有下降。造成此种现象主要原因在于,2016年1月1日全面“二孩”政策实施,许多想生育二孩但因没有生育指标而耽误妇女出现“井喷”状态,经产妇和高龄产妇比例明显增加;有生育二孩意愿初产妇会提前生育一孩时间。政策实施两年后,经产妇和高龄产妇所占比例趋于稳定。高龄会带来一系列妊娠合并症和并发症。有研究报道[3],妊娠期高血压、糖尿病发生率孕产妇年龄成正比,这是导致胎盘剥、早产、胎儿高龄孕产妇中发生率原因,增加新生儿结局发生率。因此,定期产前检查和孕产期保健是高龄孕产妇减少妊娠期并发症、合并症发生率,改善妊娠结局手段之一。

研究结果发现,全面“二孩”政策实施后,总分娩人数增加、经产妇和高龄产妇数占比增加情况下,孕产妇剖宫产率下降。和本研究结果类似是,重庆一家三级医院调查结果显示,全面 “二孩”政策实施后,孕产妇剖宫产率降低,问卷调查发现,该院打算要二胎妇女剖宫产需求政策出台前降低[4]。湖北和甘肃, 2013—2016年6家医院调查结果显示,总体剖宫产率有所下降,并且可能有20%剖宫产不是[5]。实行“二孩”政策之后,许多以前没有计划生育妇女选择了生育第二个孩子,她们选择分娩方式会小心谨慎,保证二胎分娩方式多选择性及安全性[6]。同时,医院开展“孕妇学校”课程,并利用宣传视频、微信公众号、科普折页、节日专题活动方式分娩相关知识进行宣传,从而减少社会因素导致剖宫产。设立“产科营养联合门诊”,指导孕期合理膳食,提醒孕产妇警惕体重变化,可以减少儿指征剖宫产。

无痛分娩、家庭成员陪伴、“导乐”分娩人性化措施,促进了阴道分娩,降低了医院剖宫产率。分娩不仅能控制分娩疼痛,减少心理因素引起难产,有助于降低母体和围生期婴儿死亡率和并发症发生率。该医院2015年8月开始提供全天候24小时“无痛分娩” 服务,2019年3月成为国家卫生委员会公布第一批分娩试点医院,到现在分娩50%,比例有所上升但目标有距离。分析未行分娩原因可以发现,产妇方面血小板、凝血功能、腰椎间盘突出史自身病理性因素外,有一部分是因为分娩不了解,担心会身体有影响,应加强这一部分人群宣教。

我们有有需要妇女提供剖宫产[7],剖宫产表现为母婴并发症,如臀位或横位、前置胎盘和子痫前期。三级医院剖宫产率,许多危孕产妇转移到三级医院,2014—2019年危重孕产妇外埠转入率增加79.75%,因为三级医院医疗保健全面和专业化[8]。是否需要剖宫产,不仅取决于产科因素,取决于医院处理情况能力医疗因素。全面“二孩”政策实施后,有合并症和并发症、前置胎盘和前置血管孕产妇比例增加,由此带来分娩风险相应增加,医疗保健机构,是三级医疗保健机构孕产妇管理带来严峻考验。,要完善运行管理组织架构,成立危重孕产妇救治领导小组、救治专家组和综合保障组;建立健全各项危孕产妇救治保障制度,建立院内多学科分工协作机制,协调相关业务处室沟通合作,优化救治流程;加强医务人员业务能力培训,建设高水平重症救治平台,提升救治支撑能力。

[1] BOGG L,HUANG K,LONG Q,et al.Dramatic in⁃ crease of cesarean deliveries in the midst of health re⁃ forms in rural China[J].Soc Sci Med,2010,70(10):1544-1549

[2] 中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术专家共识(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(10):721-724

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